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長庚大學校友總會個人入會線上申請
*申請日期: Calendar
*中文姓名:
*英文姓名: (與護照相同)
*身分證字號:
*性別:
男  女 
*出生日期: Calendar
*畢業年月: 年/月(例如:107/06)
*畢業科系: 系(所)
*學號:
*戶籍地址: -請輸入郵遞區號
*通訊地址: -請輸入郵遞區號
市話: -
*行動電話:
*E-mail:
服務機關:
職稱:
公司地址:
公司電話: 分機
*欲辦理項目:
新申請  續辦常年會員證  補辦會員證(酌收工本費110元)  升等終身會員(會費3,000元) 
新申請會員類別:
常年會員【800元(含常年會費300元+入會費500元)】 
終身會員【3,500元(含終身會費3,000元+入會費500元)】 
應屆畢業生優惠專案-常年會員【入會費500元,享三年免年費優惠】 
應屆畢業生優惠專案-終身會員【2,000元(含入會費500元)】 
*校友會員證:
親自取證  寄送 
*校友會員證寄送地址: -請輸入郵遞區號
*請附上2吋彩色照片:

相片用於校友總會會員證,請務必提供解析度佳之彩色相片(png、jpg檔、gif檔或bmp檔),俾利會員證製作

*請附上身分證影本正反面:
*請檢附繳費證明:

請檢附轉帳收據或劃撥收據(圖片檔)

*個人資料蒐集利用同意聲明如下:
同意  不同意 

本會將依中華民國「個人資料保護法」與相關法令之規範下,蒐集、 處理及利用您的個人資料,您是否同意於本表單填寫之個人資料,作為本會製作會員證、校友活動及相關資訊通知之用,不作它用。

當您勾選「我同意」時,即表示您已閱讀、瞭解並同意上述關於本會個人資料蒐集說明之內容。

備註:
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注意事項:憑校友總會會員證證可使用長庚大學圖書館、電腦教室、場地器材等設備,另享有於長庚大學校區停汽車前四小時免費與長庚大學特約商店之優惠,相關實施細則依學校相關管理辦法規定辦理之。

感謝您線上填寫長庚大學校友總會個人入會申請單,本會於收到申請單後會致電與您確認相關申請事項。

校友總會歡迎您的加入~